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國家醫保局：以零容忍態度打擊欺詐騙保行為

在7月24日舉行的“高質量完成‘十四五’規劃”新聞發布會上，國家醫療保障局相關負責人強調，將持續管好用好醫保基金，守護人民生命健康。據介紹，截至2024年底，醫保統籌基金累計結余3.86萬億元，累計追回醫保基金1045億元。

國家醫療保障局局長表示，“十四五”期間，國家醫保局積極維護基金安全，基金監管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監督和飛行檢查等措施常態化綜合推進。持續強化藥品追溯碼監管，“賣藥必掃碼、買藥請驗碼”已成常態。

“強監管”，嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金行為。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中的地區，以及醫保基金使用管理風險較高的定點醫藥機構、參保人、醫保經辦機構等主體，深入開展集中整治。今年1-6月，全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元。同時，持續推進飛行檢查擴面提質，今年以來，飛行檢查實現所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。

“筑防線”，構筑全流程、全領域、全鏈條的智能監管防線。隨著醫保基金監管力度的逐年加大，騙保手段也翻新升級。對此，國家醫保局強化大數據賦能，構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，提高監督檢查的精度和力度。同時，開展智能監管改革試點，發布兩批智能監管規則和知識點，幫助定點醫藥機構主動加強內控管理。今年以來，通過智能監管子系統拒付、追回醫保基金3.3億元。

“建機制”，健全嚴密有力的基金監管長效制度機制。強化法治建設，加快推進《醫療保障法》立法進程，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》也擬于近期向社會公開征求意見。同時，推進行業自律，引導定點醫藥機構深入開展自查自糾，合理合規使用醫保基金。出臺醫保支付資格管理規范，落實“監管到人”。建立醫保與相關部門聯查聯辦和聯合懲戒的工作機制，凝聚監管合力。

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